Острый венозный тромбоз: причины, клиника, диагностика, лечение и профилактика

В этом мастер-классе вы узнаете о ключевых аспектах диагностики и лечения острого венозного тромбоза (ОВТ), включая тромбоз глубоких вен (ТГВ) и поверхностный тромбофлебит. Врач-эксперт Постнова Н.А. рассматривает как общие механизмы формирования тромбов, так и отличия в клинических проявлениях, подходах к диагностике и терапии ТГВ и тромбофлебита. Также обсуждаются современные методы ультразвуковой диагностики, роль антикоагулянтной терапии, профилактические меры и важность дифференциального подхода. Мастер-класс ориентирован на специалистов, стремящихся углубить знания о венозных тромбозах и эффективных подходах к лечению для повышения безопасности и качества жизни пациентов.

Острый венозный тромбоз (ОВТ) — опасное состояние, возникающее при формировании тромба в венах и угрожающее развитием тяжелых осложнений, включая тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). Распространенные формы ОВТ — тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоз поверхностных вен (тромбофлебит). Эти состояния объединяются под термином "венозные тромбоэмболические осложнения" (ВТЭО) и имеют высокую значимость для клинической практики из-за высокого риска инвалидизации и летальности.

Причины и факторы риска развития острого венозного тромбоза

Формирование тромбов связано с тремя основными факторами, известными как триада Вирхова:

Нарушение кровотока. Замедление венозного оттока, особенно в нижних конечностях, способствует формированию тромба. Основные причины включают малоподвижный образ жизни, длительное пребывание в одной позе (сидение или лежание), ожирение и беременность.
Повреждение сосудистой стенки. Хирургические вмешательства, травмы, использование венозных катетеров и воспалительные процессы увеличивают риск повреждения эндотелия сосудов, что ускоряет активацию свертывающей системы.
Гиперкоагуляция. Врожденные тромбофилии, приобретенные факторы (злокачественные опухоли, гормональная терапия), инфекции и возрастные изменения свертывания крови ведут к повышению склонности к тромбообразованию.

Патофизиология тромбообразования

Тромбообразование — результат сложного взаимодействия клеточных и биохимических процессов. Первоначальная реакция начинается с адгезии тромбоцитов к поврежденному участку сосудистой стенки, что активирует каскад свертывания и образование фибринового сгустка. При тромбозе глубоких вен чаще всего развивается асептическое воспаление стенки сосуда (флебит), которое не требует антибиотикотерапии, за исключением редких случаев гнойного расплавления.

Варианты и стадии тромбоза

ОВТ можно классифицировать по типам и стадиям:

Тромбоз глубоких вен (ТГВ): чаще поражает вены нижних конечностей, обладает высоким риском тромбоэмболии.
Поверхностный тромбофлебит: чаще встречается в подкожных венах, сопровождается воспалением стенки сосуда.
Окклюзивные тромбы полностью блокируют венозный просвет, тогда как пристеночные тромбы сохраняют часть просвета вены для кровотока.
Флотирующие тромбы частично прикреплены к стенке и подвижны, что повышает риск отрыва и тромбоэмболии легочной артерии.

Клинические проявления острого венозного тромбоза

Симптоматика тромбоза зависит от локализации и протяженности тромба:

Отек конечности — плотный отек, захватывающий всю конечность или ее часть.
Боль — локализуется по ходу сосудисто-нервного пучка и усиливается при ходьбе или движении.
Изменение цвета кожи — цианоз или мраморная окраска конечности; при легком отеке кожа может казаться бледной.
Выраженный подкожный венозный рисунок — расширение поверхностных вен в ответ на повышенное давление в глубоких венах.

При отсутствии лечения острый тромбоз может привести к ТЭЛА, когда части тромба мигрируют в легочную артерию. Это состояние характеризуется внезапной одышкой, болью в грудной клетке, кровохарканьем и может вызвать потерю сознания.

Диагностика острого венозного тромбоза

Диагностический процесс включает лабораторные и инструментальные методы.

Лабораторные исследования

Тест на D-димер помогает выявить повышенную активность свертывания крови, хотя его уровень может увеличиваться и при других состояниях, например, воспалении или беременности.

Инструментальные методы диагностики

Ультразвуковая допплерография — ключевой метод для диагностики тромбоза. ОТГВ подтверждается отсутствием сжимаемости вены при компрессии датчиком, наличием эхогенных структур, отсутствием цветового кровотока.
Флебография — рентгенологический метод, позволяющий детально изучить состояние вен, особенно при высоких тромбозах. Этот метод применяется при необходимости установки кава-фильтра для профилактики ТЭЛА.

Дифференциальная диагностика

ОВТ следует отличать от заболеваний, вызывающих схожие симптомы (отек, боль): лимфедемы, целлюлита, кисты Бейкера, травм мягких тканей и суставных патологий. Для уточнения диагноза важна ультразвуковая визуализация, которая позволяет дифференцировать ОВТ от этих состояний.

Лечение острого венозного тромбоза

Цель лечения ОВТ — предотвращение тромбоэмболии и дальнейшего тромбообразования. Основные методы лечения:

Антикоагулянты — назначаются для предотвращения роста тромба. Часто используются гепарин, варфарин или новые прямые оральные антикоагулянты.
Тромболитическая терапия — применяется при высоком риске ТЭЛА. Она направлена на разрушение тромба.
Компрессионная терапия — использование компрессионного трикотажа поддерживает кровоток, снижает риск отека и тромбообразования.
Ранняя мобилизация пациентов — рекомендуется для ускорения реабилитации и снижения риска повторного тромбоза.

Посттромбофлебитический синдром (ПТФС)

ПТФС — хроническое осложнение тромбоза глубоких вен, характеризующееся болями, хроническим отеком, варикозным расширением вен и трофическими изменениями кожи. Для профилактики ПТФС используются компрессионная терапия, реабилитационные упражнения и контроль массы тела.

Современные и инновационные методы лечения

Современные подходы включают малоинвазивные процедуры, такие как катетерная тромболитическая терапия и применение микроволновых катетеров, которые разрушают тромб под контролем ультразвука. Также используются новые прямые антикоагулянты, обладающие высокой эффективностью и низким риском побочных эффектов.

Профилактика острого венозного тромбоза

Профилактика является важной частью ведения пациентов с высоким риском тромбоза. Меры профилактики включают:

Компрессионная терапия — ношение компрессионного трикотажа при длительных поездках и послеоперационном периоде.
Активный образ жизни — регулярная физическая активность, особенно для людей с сидячей работой.
Контроль массы тела и отказ от вредных привычек — избыточный вес и курение увеличивают риск тромбоза.
Избежание длительного пребывания в неподвижном положении — для людей с низкой мобильностью рекомендуется выполнять легкие упражнения или использовать венозные помпы.

Влияние образа жизни на профилактику тромбоза

Изменение образа жизни — один из важнейших аспектов профилактики. Пациентам рекомендуется поддерживать здоровую массу тела, отказаться от курения, ограничить употребление алкоголя, а также избегать длительного сидения или лежания. Правильное питание с достаточным количеством клетчатки и витаминов также способствует укреплению сосудистой стенки.

Реабилитация и восстановление после тромбоза

Эффективная реабилитация после ОВТ включает умеренные физические упражнения, направленные на восстановление мышечно-венозной помпы нижних конечностей. Важно контролировать вес и регулярно использовать компрессионные чулки для предотвращения повторного тромбоза. Психологическая поддержка также имеет значение, так как некоторые пациенты сталкиваются с тревожностью из-за возможного рецидива.